DANH MỤC TÀI LIỆU
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
Số: ……….……..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ
ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN
Kính gửi:.…………….………………………
1. Tên cơ sở đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã được
cấp giấy xác nhận:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Đề nghị được điều chỉnh nội dung dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp
giấy xác nhận đối với:
Số
TT
Tên
thuốc
Số giấy đăng ký
lưu hành/giấy
phép nhập khẩu
thuốc
Giấy xác nhận nội dung
thông tin thuốc(1)/ quảng
cáo thuốc(2) đã cấp (Số
cấp, ngày cấp)
Nội dung đã
được xác
nhận cần
điều chỉnh(3)
Nội dung đề
nghị điều
chỉnh(3)
1
2
3
5. Tài liệu kèm theo:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Cam kết của cơ sở:
sở cam kết ngoài c đề nghị điều chỉnh trên, c nội dung khác đã được xác nhận
không thay đổi.
Cơ sở đã nghiên cứu cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh
vực dược./.
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm...
Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
(3) Trường hợp nội dung trong cột này dài thì thể tách thành phụ lục riêng đính kèm
Đơn đề nghị này và điền vào cột dòng chữ “Xem phụ lục đính kèm”
thông tin tài liệu
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN
Mở rộng để xem thêm
×