DANH MỤC TÀI LIỆU
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
Số: ……….……..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO
THUỐC(2)
Kính gửi:.…………….………………………
1. Tên cơ sở đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:.............. Fax:
4. Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2)đã cấp:
- Số:
- Ngày cấp:
5. Đề nghị được cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đối
với:
Số TT Tên thuốc Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/Số giấy phép
nhập khẩu thuốc
1
2
3
6. Lý do đề nghị cấp lại:
7. Tài liệu kèm theo:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở đã nghiên cứu cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của liên quan trong lĩnh
vực dược./.
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm...
Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
thông tin tài liệu
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
Mở rộng để xem thêm
×